Tendinit nedir? Tendinopati nedir?
Biceps tendinopatisinde rehabilitasyon programının doğru çizilebilmesi için tendinopati kavramının düzgün anlaşılabilmesi gerekir. Tendinopati, kronik tendon ağrısı ve insersio (kasın kemiğe bağlantı noktası) sorunlarını geniş anlamda ele almak için kullanılan nispeten modern bir terimdir. Altta yatan patolojiyi ima etmeden veya varsaymadan semptomatik bir tendonun klinik sunumunu ifade eder.
Tendinopati terimi tendinit, tendinozis, paratenonit ve tendon rüptürlerini kapsar. Tendinit, inflamatuar bir patolojiyi ifade eder ve bu da onu, inflamasyona eşlik etmesi gerekmeyen dejeneratif bir tendon durumu olan tendinozdan ayırır. Paratenonit, tendonu çevreleyen areolar dokunun inflamasyonudur. Tendinopati, azalmış fonksiyon, lokalize şişlik, tendonda kademeli olarak başlayan sabah sertliği ve bazen neovaskülarizasyon (yeni damar gelişimi) ile tanımlanır. Palpe edilebilen (ilgili dokunun elle kontrolü) krepitasyon (çıtırdama), tendon çevresindeki bağ dokusunun aşırı artmasından kaynaklanabilir. Sonuç olarak, tendinopati genel bir terimdir ve genellikle bir dışlama tanısı olarak kullanılır. Tanı, esas olarak hasta şikayetlerine (tendon içinde ağrı hissi) ve tendonun, çevresindeki dokunun ve insersiyonunun palpasyonuna dayanarak klinik olarak konulabilir. Bu tanılama hem çok zor hem de yanlışlıklarla dolu olabilir. Durum ultrason (US) veya MR ile doğrulanabilir, US özellikle neovaskülarizasyonun belirlenmesinde yararlıdır.
Tendonun olağan kapasitesinin üzerindeki aşırı yük, klinik tablonun birincil nedenidir. Tendinopati, patolojisi ve klinik sunumu açısından karmaşık bir durumdur. Devam eden araştırmalara rağmen, tendon patoetiyolojisi konusunda bir fikir birliği yoktur ve tendon patolojisi, ağrı ve fonksiyon arasındaki karmaşık ilişki tam olarak anlaşılamamıştır.
Biceps tendinopatisi nedir?
Biceps brachii, skapulada yer alan başlangıç bölgelerine göre ayırt edilen, kısa ve uzun olmak üzere iki başa sahiptir. Başlangıç bölgesi tuberculum supraglenoidale üzerinde olan uzun baş, omuz ekleminden ve humerusta yer alan sulcus intertubercularis oluğundan tendon halinde geçer. Başlangıcı processus coracoideus çıkıntısı üzerinde uzanan kısa başın tendonu, ortak tendon olarak coracobrachialis tendonuna bitişik olarak devam eder. Biceps radial tüberisitas ve fleksör tendonlara yakın uzanan bicipital apenevrozda sonlanır.
Biseps kasının ana işlevi önkol supinasyonu ve dirsek fleksiyonudur. Biseps ayrıca kol dış rotasyondayken omuz abdüksiyonundaki toplam kuvvetin yüzde 10’una katkıda bulunur. Biseps kasını kemiğe bağlayan tendonda gelişen tendinopati, hastaların birçok rutin aktiviteyi gerçekleştirme yeteneğini bozabilir.
Biseps tendinopatisi, tipik olarak biseps brachii’nin uzun başının tendonunda ağrı, hassasiyet ve güçsüzlük şeklinde ortaya çıkan nispeten yaygın bir rahatsızlıktır. Genellikle rotator manşetin ve eklemin dejeneratif süreçleriyle ilişkilendirilse de bu her zaman böyle değildir. Bu nedenle etiyolojisi önemli ölçüde bilinmemektedir. Son zamanlarda tendinopatinin patogenezini aydınlatmaya yönelik ilgi artmıştır, çünkü tendinopati kronik ağrıya neden olabilir ve tedavisi zordur.
Biceps tendinopatisi, proksimal biseps patolojisi vakalarının yaklaşık %5’ini temsil eder. Çok daha az yaygın olmasına rağmen, primer izole vakalar tipik olarak beyzbol, softbol, voleybol, jimnastik ve/veya yüzmeye katılan genç sporcularda görülür. Biceps tendinopatisi en sık olarak rotator manşet patolojisi, subakromial şıkışma sendromu veya subskapularis yaralanmaları ile görülür. Rotator manşet yırtıklarında, vakaların %90’ında eşlik eden biceps tendinopatisi görülmüştür.
Tendon neden ağrır?
Tendon ağrısı bir muamma olmaya devam etmektedir. Birçok klinik özellik doku dejenerasyonu ile uyumludur; ağrı lokalize, kalıcı ve özellikle tendon yüklenmesi ile ilişkilidir. Ancak, tendinopati ağrısı da olabilir. Bu nedenle, “Bir tendonun ağrılı olmasına ne sebep olur?” veya “Tendon ne zaman ağrır?” soruları tam cevap bulamamaktadır.
Halihazırda, literatürde tendinopati için dört etiyolojik teori bulunmaktadır: Mekanik teori, vasküler teori, apoptoz teorisi ve nöral teori. Kısaca, mekanik teori tendonun tekrarlayan yüklenmesinin mikroskobik dejenerasyona neden olduğu fikrini araştırır. Tendonda fibroplazi (bağ dokusundaki anormal artış) aktive olur ve skar dokusu ile sonuçlanır. Vasküler teori, ikincil fokal vasküler bozulma alanları ile tendon dejenerasyonunu tanımlar. Apoptoz teorisi, programlanmış hücre ölümünün artmasına neden olarak dokunun dejenerasyonuna yol açan bir mekanizmaya işaret eder. Son olarak, nöral teori tendinopatinin mast hücresi degranülasyonu ve P maddesi salınımı gibi nöral aracılı mekanizmalardan doğduğunu öne sürer. Bunlar haricinde geçerlilik kazanan diğer teori ise süreklilik teorisidir. Süreklilik teorisine göre tendonun iyileşme hızı hücre yıkımı hızından yavaştır. Düzgün istirahat etmeden yapılan yüklenmeler tendonu dejenerasyona götürür. Tendon reaktif tendinopati ve dejeneratif tendinopati döngüsüne girer. Bu da tendonun yapısını bozmaya başlar.
Tendinopati tedavisi nasıl olur?
Tendon ağrısı, kişinin provokatif aktiviteleri bıraktığı ve daha uzun bir zaman diliminde işlevi geri kazanmak için egzersiz yaptığı bir rehabilitasyon programı ile yönetilebilir. Tendinopati yönetiminin ilkeleri eğitim, yük takibi ve yönetimi, egzersize dayalı bir rehabilitasyon programı ve ağrı için ek müdahaleler etrafında döner.
Hastaları eğitmenin, hızlı çözüm beklentilerini yönetmek, görüntüleme bulguları hakkındaki endişeyi gidermek ve egzersize dayalı bir rehabilitasyon programına uyumu kolaylaştırmak gibi çeşitli faydaları vardır. Hastalar, rehabilitasyon programı sırasında bazı rahatsızlıkların görülebileceğini bilmeli ve iyileşme aylar sürebileceğinden programa bağlılığın önemli olduğunun farkında olmalıdır. Kanıta dayalı tedavi seçeneklerinin tartışılması, birçoğu kanıtlarla iyi desteklenmeyen mevcut çok sayıda tedavi seçeneğinin yarattığı kafa karışıklığını ortadan kaldırmaya yardımcı olacaktır.
Egzersiz temelli tedavi, son otuz yıldır tedavinin temel taşını oluşturmaktadır. Etkilenen ve etkilenmeyen uzuv için etkilenen kas-tendon ünitesini ve kinetik zinciri içeren aşamalı olarak artan güç, dayanıklılık ve fonksiyonel programlar gereklidir. Programın başlangıç noktasının uygun olmasını ve rehabilitasyon programı tamamlandığında hastanın fonksiyonel ihtiyaçlarının karşılanmasını sağlamak için rehabilitasyonun başlangıcında hastaya özgü hedefler belirlemek önemlidir. İyi klinik sonuçlar elde etmek için her tendon ve tendinopati evresi için ilerlemeler ve protokoller bireyler arasında değişiklik gösterir.
Tam istirahat tendinopati tedavisinde kontrendikedir ve kas gücünü azalttığı, tendonun mekanik özelliklerini zayıflattığı, kinetik zinciri etkilediği ve motor emir değişikliklerine (hiper eksitabilite ve hiper inhibisyon) yol açtığı gösterilmiştir. Dinlenme ağrıda ani bir azalmaya neden olur ancak yüklemeye geri dönüş, yüklemenin tendon, kas, kinetik zincir ve beyin üzerindeki olumsuz etkisi nedeniyle ağrıyı artıracaktır.
Ağrıyı başlatan yük hacimlerini ve türlerini belirlemek önemlidir. Bunlar genellikle alışılmamış enerji depolama yükleri ve/veya kompresif yüklerdir. Bu yükler azaltılmalıdır, atletik ortamda bu sıklıkla ağırlaştırıcı yüklerden kaçınmak için sporcunun antrenman seanslarında bir değişikliği, çapraz antrenmanı ve sağlık ekibi ve antrenör personeli ile bir tartışmayı içerir. Sezon içinde yükleri yönetmek profesyonel sporcular için her zaman bir zorluk teşkil eder. Aktiviteden 24 saat sonra yanıtı ölçmek için bir yükleme testine sayısal ağrı ölçekleri aracılığıyla günlük izleme kullanılabilir. Rehabilitasyon yükleri daha sonra tendonun yüke verdiği yanıta göre tendon kapasitesini artırmak için kademeli olarak artırılır.
Tekrarlayan tendon ağrısının önlenmesi kilit önem taşır ve aktif sporcularda yüklerin izlenmesini, sezon dışında rehabilitasyon egzersizleri yapılmasını, biyomekanik anormalliklerin düzeltilmesini ve sağlam uzvun rehabilitasyon programına dahil edilmesini gerektirir. Egzersiz, diyet ve farmakolojik müdahale yoluyla metabolik kontrol de önlemede tavsiye edilir. Metabolik koşullara yol açan risk faktörlerinin kontrol altına alınması da semptomların ortaya çıkmasını önlemek için yararlı bir araç olabilir.
Literatür incelemeleri, klinik yorumlar ve bir Delphi çalışması, terapötik modaliteleri, çeşitli egzersiz biçimlerini, manuel terapiyi, kuru iğnelemeyi ve hasta eğitimini (aktivite modifikasyonuna ilişkin tavsiyeler) içeren “fizik tedavi” önermektedir.
Krupp ve arkadaşlarına göre, biceps tendinopatisinin fizik tedavi yönetimi, omuz, skapular bölge ve servikotorasik omurgadaki bozuklukları egzersiz, eklem ve yumuşak doku mobilizasyonu ve disfonksiyonel hareket paternlerinin yeniden eğitilmesi ile ele alan çok modlu bir yaklaşım içermelidir. Ayrıca, ilişkili bozuklukların ele alınmasına ek olarak, Krupp ve ark. biceps tendinopatisi olan bireylerin yönetimi için dört aşamalı bir egzersiz programı (ağrı yönetimi, hareket açıklığının restorasyonu, aktif hareket açıklığı, erken güçlendirme, rotator manşet ve periskapular güçlendirme ve spora dönüş) tanımlamıştır. İki ek yorum ve Delphi çalışması, aktivite modifikasyonu eğitimi (sıkışma pozisyonlarından kaçınmak için), germe (kapsüler doku), eklem mobilizasyonu, kuru iğneleme ve izometrik, izotonik, core, rotator manşet ve skapular güçlendirme dahil olmak üzere çeşitli güçlendirme biçimlerini içeren multimodal bir yaklaşım tanımlamıştır.
KAYNAKÇA
- McDevitt AW, Young JL, Cleland JA, Hiefield P, Snodgrass SJ. Physical therapy interventions used to treat individuals with biceps tendinopathy: a scoping review. Braz J Phys Ther. 2023 Dec 27;28(1):100586. doi: 10.1016/j.bjpt.2023.100586. Epub ahead of print. PMID: 38219522.
- Cardoso TB, Pizzari T, Kinsella R, Hope D, Cook JL. Current trends in tendinopathy management. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2019 Feb;33(1):122-140. doi: 10.1016/j.berh.2019.02.001. Epub 2019 Mar 8. PMID: 31431267.
- Rio E, Moseley L, Purdam C, Samiric T, Kidgell D, Pearce AJ, Jaberzadeh S, Cook J. The pain of tendinopathy: physiological or pathophysiological? Sports Med. 2014 Jan;44(1):9-23. doi: 10.1007/s40279-013-0096-z. PMID: 24027089.
- Raney EB, Thankam FG, Dilisio MF, Agrawal DK. Pain and the pathogenesis of biceps tendinopathy. Am J Transl Res. 2017 Jun 15;9(6):2668-2683. PMID: 28670360; PMCID: PMC5489872.
- Varacallo M, Mair SD. Proximal Biceps Tendinitis and Tendinopathy. 2023 Aug 4. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 30422594.
