Bu yazının odak noktası, hamstring kaslarının uzama kapasitesinin testlenmesi sırasında göz ardı edilen parametrelerin incelenmesi ve test sırasında algılanan gerginliğin anatomik nedenleridir. Ayrıca, bu gerginliğin nedeninin değişen nörodinamiden mi, yoksa bağ dokusunun uzama kapasitesinin değişiminden mi kaynaklandığını anlamak amaçlanmaktadır.
Kas Kısalığı Nedir?
Kas kısalığı terimi, seri haldeki sarkomerlerin sayısındaki azalma veya bağ dokularının uzunluğunda veya elastikiyetinde azalma (yaralanma sonrası skar dokusu oluşumunda olduğu gibi) nedeniyle uzama kapasitesi azalmış bir muskulotendinöz birim olarak tanımlanır. Bu tanımlamada anatomik bir mantık hatası vardır. Kasların anatomik boyu origosu (başlangıcı) ile insersiyosu (bitişi) arasındaki mesafedir ve bu mesafe anatomik olarak değiştirilemez. Dolayısıyla, kasın boyu da değişmeyecektir. Gerçekte, ölçümler spesifik bir kasa odaklansa bile, sonuçlar kas tonusunu değerlendirmeyi aşamaz. Bu da test sırasında kas dokusu özelinde kasın fizyolojik olarak uzayabilme yeteneğinin testlendiği anlamına gelir.
“Stiffness” Kavramı
Kasın fizyolojik olarak uzayabilme yeteneği temelde kasın stiffnessı ile alakalıdır. Kas stiffnessı, kas dokusunun yüke karşı koyabilme cevabıdır. Bu kavramı dokunun sertliği şeklinde Türkçeleştirmek kavramı tam açıklayamamaktadır. Bunun yerine dirayet veya direnç denmesi daha anlaşılır kılacaktır. Bir kasın stifnessı ne kadar fazla ise kasın tonusu da o kadar fazla olacaktır. Kasın tonusu ne kadar fazla ise de uzayabilme kabiliyeti de o kadar az olacaktır.
Bir kas dokusuna kısalık testlemesi yapılırken atlanan diğer bir parametre de dokunun anatomik komşuluklarıdır. İlgili dokunun anatomik komşuluklarına hâkim olmak testleme sırasında ayırıcı tanı için oldukça önemlidir. Konuya hamstring kaslarının anatomisi ve anatomik komşulukları açısından bakmak daha aydınlatıcı olacaktır.
Hamstring Anatomisi
Hamstring kasları, medial hamstringler (semimembranosus ve semitendinosus) ile lateral hamstringler (biceps femoris‘in uzun ve kısa başı) olmak üzere iki ayrı gruptan oluşur. Semimembranosus kası, başlangıcını iskial tuberositas’tan alarak medial tibial kondilin posteromedial parçasında sonlanır. Biceps femoris kasının uzun başı iskial tuberositas’tan, kısa başı ise linea aspera’nın lateral dudağından başlangıç alır ve her ikisi de fibula başında sonlanır. Son olarak, semitendinosus kası, başlangıcını iskial tuberositas’tan alıp pes anserinus tendonu aracılığıyla medial tibial şaftta sonlanır.
Hamstring kası, biceps femoris‘in kısa başı dışında genel olarak diz fleksiyonu ve kalça ekstansiyonu görevlerini yerine getirir. Anatomik olarak dikkat edilmesi gereken en önemli husus, hamstring kaslarının kalça ve diz olarak her iki eklemi de kapsamaları ve siyatik sinir hattına komşu olmalarıdır. Siyatik sinir, belde kalça kemiği arkasından başlayarak, alt pelvis dediğimiz kalçanın alt bölümünden uyluk kemiği arkasından seyrederek diz bölgesine kadar ulaşır.
Düz Bacak Kaldırma (SLR) Testi
Çoğu araştırma makalesi, hamstring kasının uzama kapasitesini değerlendirmek için Pasif Düz Bacak Kaldırma Testi‘ni (SLR) kullanmaktadır. Bu test, Shacklock (2005) tarafından ayrıntılı olarak tanımlanmıştır: >80 derece kalça fleksiyonu normal bir test sonucudur. Ancak, SLR test, sadece hamstring kasının uzama kapasitesini değerlendirmemektedir. Bunun nedenini daha iyi anlamak için testin parametrelerini iyi incelemek gerekir.
SLR testi hastanın sırt üstü yattığı bir pozisyonda, terapistin hastanın bacağını düz bir diz ile kalça fleksiyonuna kaldırması ile yapılır. Test sırasında her ne kadar hamstring kaslarına odaklanıldığı düşünülse de baş pozisyonu, kalça abdüksiyonu ve addüksiyonu, ayak plantar veya dorsal fleksiyonu gibi değişiklikler testin sonucunu etkilemektedir. Hamstring kasları kalça ve dizi arasındadır. Mantıken, test sırasında diz ve kalça açıları değişmeden hamstring kaslarının da boyu değişmeyecektir. Dolayısıyla, başka parametrelerin değişmesi ile test sonucunun etkilenmemesi gerekirdi. Test sonucunun değişmesinin altında yatan neden sinir dokusunun anatomisi ve fizyolojisinde yatmaktadır.
Sinirlerin Mekanik Özellikleri
Sinir dokusu, tension (gerilme) ve glide (kayma) hareketlerine sahiptir. Sinir dokusunu hafifçe esneyebilen ve belli alan içinde kayabilen bir kablo gibi hayal edebilirsiniz. Bu kablolar beynimizden omurgamıza omurgamızdan kol ve bacaklarımızın en uçlarına kadar tüm vücudumuzu sarmaktadır. Sinir dokusunun gerilme yeteneğinin testlemek için kablonun her iki ucunu da çekmek gerekir. SLR testi yapılırken kablonun bir ucu bacakken diğer ucu da baş olmaktadır. Test sırasında gerginliğin en üst düzeyde hissedildiği anda başı geriye doğru hareket ettirmek gerginlik hissini azaltacaktır. Gerginlik hissinin azalmasının nedeni kablonun baş tarafındaki ucunun gevşetilmesi ile ilgilidir.
Düz Bacak Kaldırma Testi Neyi Test Eder?
Düz bacak kaldırma testi sadece hamstring kasının uzama kapasitesini değerlendirmemektedir. Bu test, Shacklock (2005) tarafından tanımlandığı şekliyle, pelviste bulunan lumbosakral gövde ve pleksus ile siyatik ve tibial sinirlerin yanı sıra bunların bacak ve ayaktaki distal uzantılarını içeren lumbosakral nöral yapıların ve bu uzantıların hareketini ve mekanik hassasiyetini değerlendirmek için de kullanılır.
Hamstring kaslarının incelenmesiyle anlaşılacağı gibi, ayırıcı tanı sürecinde kullanılacak testlerin ve sonuçlarının doğru bir şekilde analiz edilebilmesi için test edilecek bölgenin anatomik yapısını ve test edilecek dokunun fizyolojisini bilmek önemlidir. Bu bilgilerdeki eksiklikler, değerlendirme sırasında yanlış sonuçlara yol açabilir ve dolayısıyla doğru tedaviye ulaşmayı zorlaştırabilir.
Kaynaklar
- McHugh MP, Johnson CD, Morrison RH. The role of neural tension in hamstring flexibility. Scand J Med Sci Sports. 2012 Apr;22(2):164-9. doi: 10.1111/j.1600-0838.2010.01180.x. Epub 2010 Aug 24. PMID: 20738821.
- Davis DS, Quinn RO, Whiteman CT, Williams JD, Young CR. Concurrent validity of four clinical tests used to measure hamstring flexibility. J Strength Cond Res. 2008 Mar;22(2):583-8. doi: 10.1519/JSC.0b013e31816359f2. PMID: 18550977.
- Shacklock, M. O. (2005). Clinical neurodynamics: a new system of musculoskeletal treatment: Elsevier Health Sciences.
- Marshall PW, Cashman A, Cheema BS. A randomized controlled trial for the effect of passive stretching on measures of hamstring extensibility, passive stiffness, strength, and stretch tolerance. J Sci Med Sport. 2011 Nov;14(6):535-40. doi: 10.1016/j.jsams.2011.05.003. Epub 2011 Jun 1. PMID: 21636321.
- Kuilart, K. E., Woollam, M., Barling, E., & Lucas, N. The active knee extension test and Slump test in subjects with perceived hamstring tightness. International Journal of Osteopathic Medicine, 8(3), 89–97. doi: 10.1016/j.ijosm.2005.07.00
- Neuman, D.A., 2018, Kas-İskelet Sistemi Kinezyolojisi, Hipokrat Kitabevi,Ankara
- Boyd, B. S. (2012). Measurement properties of a hand-held inclinometer during straight leg raise neurodynamic testing. Physiotherapy, 98(2), 174 179. doi:10.1016/j.physio.2011.04.3
