Anatomik ve biyomekanik özelliklerinden nedeniyle piriformis kası gluteal bölgede (kalçada) klinik öneme sahiptir. Piriformis sendromu (PS) siyatik sinirin tuzaklanmasına bağlı oluşan semptomlar tablosuna verilen addır. Hastalar kalça ve arka uylukta aralıklı veya sürekli ağrı ve/veya dizesteziden (rahatsız edici iğnelenme benzeri hisler) şikâyet ederler.
Piriformis sendromu tanılı hastalarda tipik olarak görülebilen semptomlar aşağıdaki gibidir:
- Yayılan bel ağrısı ve arka uyluk ağrısı veya kramp
- Alt bacağın proksimalinde ağrı veya kramp
- (Israrcı) kalça ağrısı
- Uyuşma
- Parestezi (karıncalanma hissi)
- Dizestezi
- Çömelme, oturma, ayakta durma, yürüme gibi fonksiyonel aktivitelerde zorluk.
- Kadınlarda disparoni (ağrılı cinsel ilişki) ve bağırsak hareketliliğin azalması
Piriformis Kası
Piriformis kası lokalizasyon olarak sakrumun arka yan kısmından ve sakrotuberal ligamentten menşei alarak femurun trochantor majör kısmına uzanır. Sinirsel uyarımı S1-S2 seviyesinden olmaktadır.
Görevi;
- Kalça eksternal rotatörüdür.
- Sekonder olarak ise kalça abduktörüdür.
- Kalça stabilizasyonuna yardım eden derin stabilizatör kaslardan biridir.
Siyatik Sinir
Siyatik sinir, omurgada L4, L5, S1, S2 ve S3 seviyelerinden dal alarak gluteal bölgenin derinlerinde birleşerek kalınlaşan bir sinirdir. Sinirin içerisinde duyu ve motor lifler bulunur. Oldukça uzun ve kalın bir sinirdir. Kalçayı geçtikten sonra popliteal fossada (diz arkasında) tibial sinir ve fibular sinir olarak ikiye ayrılır. Neredeyse alt ekstremitede arka gruptaki tüm yapıların kontrolünde rol alır.
Piriformis Sendromunda Tanı
Piriformis sendromu tanısı görüntüleme yöntemlerinden ziyade genellikle semptomlara ve fizik muayeneye dayanır.
Doğru Bilinen Yanlış 1: Herhangi bir objektif nörolojik defisit veya diskojenik nedeni olmaksızın bacak ağrısından şikayet eden hastaya piriformis sendromu tanısı koyulabilir.
Doğrulanmış ve güvenilir tanısal testlerin bulunmaması nedeniyle, sendrom sıklıkla diğer olası nedenler dışlandıktan sonra bir dışlama tanısı olarak kabul edilir. Hastaya piriformis kasının gerilimini değiştirecek özel testler uygulanarak palpasyonla kontrol de edilmelidir.
Gerçekten Piriformis Mi?
Piriformis sendromu siyatik ile ilgili diferansiyal diyagnoz (ayırıcı tanı) gerektiren bir durumdur. Siyatik sinirde nöral kompresyon oluşturabilecek birçok sebep bulunmaktadır. Hatta kalça ağrısının bazen gluteal bölgede siyatik sinir dışındaki sinirlerin kompresyonundan da olabileceği yapılan bazı çalışmalarda gösterilmiştir (pudendal sinir ve iskiofemoral sinir tuzaklanması benzer şikayetleri oluşturabilmektedir).
Gluteal boşlukta siyatik sinir sıkışmasına çeşitli yapılar karışabilir. Kapsamlı bir öykü ve fizik muayene, siyatik sinirin sıkıştığı spesifik bölgenin yanı sıra şüpheli tanıyı destekleyen çeşitli radyolojik işaretleri de yönlendirebilir. Ağrının nedeninin zamanında belirlenememesi ağrı algısını arttırarak mental kontrolü, hastanın umudunu ve dolayısıyla yaşam kalitesini etkileyebilir. Dolayısıyla semptomları olan kişiye kapsamlı bir yaklaşım uygulanmalıdır.
Siyatik sinirin diskojenik olmayan (diskten kaynaklanmayan) ve ekstrapelvik tuzaklanmasından kaynaklanan kalçadaki ağrı varlığını tanımlamak için artık ‘piriformis sendromu‘ yerine ‘derin gluteal sendrom‘ terimi tercih edilmektedir.
Gluteal boşluk içinde nöral kompresyona sebep olabilecek yapılar şunlardır:
- Piriformis kası
- Gluteal kaslar
- Hamstring kasları
- Gemelli-obturator internus kompleksi
- Vasküler anormallikler
- Bası yapabilecek lezyonlar
Doğru Bilinen Yanlış 2: Siyatik sinir gluteal bölgede piriformis kasını delerek geçer.
Piriformis kası ile siyatik sinirin ilişkisinin varyantları vardır. En sık görüleni tip A olmakla birlikte yapılan çalışmalarda diğer varyantların da olduğu görülmüştür.
Doğru Bilinen Yanlış 3: Evde tenis topuna oturmak iyi bir tedavi yöntemidir.
Piriformis kası, derin gluteal alanda bulunan bir yapıdır ve derin gluteal alan içerisinde sinir, damar, kas dokuları bulunur. Çok sert ve şiddetli yapılan müdahaleler hem piriformis kasını hem de diğer çevre yapıları da irrite edecektir.
Doğru Bilinen Yanlış 4: Tedavide kas gevşetilmelidir. Bunun için kasa iskemik kompresyon, kuru iğneleme ve yumuşak doku masajı yaparak spazma girmiş kas gevşetilmelidir.
Piriformis kası çoklu görevi olan bir kastır. Kalçanın dış rotatorü, sekonder abduktörü ve aynı zamanda da kalçanın derin stabilizatör kası olarak da görev yapmaktadır. Kalça abduktörlerinin ve ekstansörlerinin zayıflığı nedeniyle piriformisin iş yükü artmaktadır. Kasta relaksasyon sağlanabilir ancak bu sağlandıktan sonra kasın üstündeki fazla yük alınmazsa tedavi başarılı olamayacaktır.
Komprese olan doku bir sinir doku olduğu için sinirdeki vaso nervorum da (sinirin kendi damarı) etkileneceği için hastada siyatik sinirde tension (germe) ve glide (kayma) şeklinde mobilizasyon çalışılması tedavide doğru bir yaklaşımdır. Yapılan çalışmalarda da bunun etkisinin yüksek olduğu görülmüştür.
Piriformis sendromu tanılı hastalarda, siyatik sinir mobilizasyonuna ek kalça abduktör ve ekstansörlerinin güçlendirilmesinin semptomlar üstündeki etkinliğinin araştırıldığı bir çalışmada olumlu sonuçlar görülmüştür.
Doğru Bilinen Yanlış 5: Piriformis sendromunda cerrahi girişim hastayı rahatlatır.
Nadir durumlarda cerrahi inceleme gerekli olabilir. Ancak, bu tür invaziv tedavi sonrasında ortaya çıkan komplikasyonlar konservatif tedaviden daha kötü sonuçlar doğurabilir, bu nedenle araştırma amaçlı cerrahi son seçenek olmalıdır.
Piriformis sendromu tanısında da tedavisinde de altın standart bir yöntem yoktur. Hastanın biyopsikososyal durumu, semptomlarının seyri çok iyi kalibre edilerek tanı ve tedavi yöntemi sunulmalıdır.
Kaynaklar
- Sharma , S. , Kaur , H. , Verma , N. , ve ark. Looking beyond piriformis syndrome: ıs ıt really the piriformis?. Hip & Pelvis. 2023; 35(1), 1.
- Tonley , C. J, Yun , M. S, Kochevar , J. R, ve ark. Treatment of an individual with piriformis syndrome focusing on hip muscle strengthening and movement reeducation: a case report. . Journal Of Orthopaedi̇c & Sports Physi̇cal Therapy. 2010; 40(2), 103-111.
- Michel , F. , Decavel , P. , Toussirot , E. , ve ark. The piriformis muscle syndrome: an exploration of anatomical context, pathophysiological hypotheses and diagnostic criteria.. Annals Of Physical And Rehabilitation Medicine. 2013; 56(4), 300-311.
- Hopayian , K. , Song , F. , Riera , R. , ve ark. The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review.. European Spine Journal. 2010; 19, 2095-2109.
- Siraj , A. S, Dadgal &, R. Physiotherapy for piriformis syndrome using sciatic nerve mobilization and piriformis release. Cureus. 2022.
- Vij , N. , Kiernan , H. , Bisht , R. , ve ark. Surgical and non-surgical treatment options for piriformis syndrome: a literature review.. Anesthesiology And Pain Medicine. 2021;11(1).
- Martin HD, Reddy M, Gómez-Hoyos J. Deep gluteal syndrome. Journal Of Hip Preservation Surgery. 2015.
- Hu , E. YW, Ho , W. G, Tortland &, D. P. Deep gluteal syndrome: a pain in the buttock. Current Sports Medicine Reports. 2021; 20(6), 279-285.
